بيانات مرضى الدم الوراثية

اسم المريض (الرباعي)
الجنس
تاريخ التولد ( الهجري)
رقم السجل المدني
مصدرها
العنوان
نوع المرض الوراثي

المستشفى الذي يراجع لديه المريض
رقم الملف
البريد الإلكتروني
رقم الهاتف (الثابت)
رقم آخر
رقم الجوال
رقم جوال آخر
الحالة الاجتماعية
  |     |  
عدد الاولاد
المؤهل الدراسي
  |     |     |     |  
المهنة
مكان العمل
هاتف العمل
العمل
أقر أنا / : بأن جميع البيانات الواردة في هذا الطلب صحيحية و أنني مئول عنها مسئولية كاملة , وفي حالة ثبوت عدم صحتها أو أي تلاعب أو تزوير فيها يحق إدارة الجمعية اتخاذ ما تراه مناسباً